MAIA 31 Lauragais

Joanna JENOUVRIER

En poste depuis septembre 2015, elle est titulaire d’un MASTER 2 « Pratiques et Politiques Locales de Santé ». Elle a également exercé en tant que pilote MAIA dans les Ardennes de 2012 à 2015.

Ses Missions

Le pilote est le garant de la mise en œuvre de la méthode MAIA au niveau local :

• Il établit un diagnostic organisationnel du territoire.
• Il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant les acteurs identifiés.
• Il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’ARS et le Conseil Départemental.
• Il supervise et anime l’équipe de gestionnaires de cas.

L'équipe est composée de 4 gestionnaires de cas de formation initiale médico-sociale et ayant validé le diplôme interuniversitaire de Coordinateur de soins en Gérontologie.

Missions

Le gestionnaire de cas intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes pour lesquelles il :

• Evalue la situation dans toutes ses dimensions,
• Analyse les besoins,
• Organise la concertation des professionnels concernés par la situation,
• Elabore avec la personne et éventuellement son entourage le plan de services individualisé (PSI).

Pour en savoir plus sur le profil et les missions des gestionnaires de cas, vous pouvez consulter ici le référentiel des activités des gestionnaires de cas.

La Table Tactique MAIA 31 Lauragais se réunit 2 à fois/an depuis février 2013. Elle a pour mission de :

• Participer au processus de diagnostic territorial en partageant des informations, des données et leur analyse.
• Participer à la mise en œuvre du processus d’intégration des services d’aide et de soins du territoire pour faciliter le parcours des personnes âgées et de leurs proches aidants.
• Proposer des orientations d’amélioration du service rendu.
• Aider au repérage des dysfonctionnements existants entre les services d’aide et de soins dans le parcours de la personne âgée.

Pour connaitre les dates des prochaines tables tactiques cliquez ici.

La Table Tactique se réunit 2 fois par an. Les relevés de décisions sont disponibles ici.

COLLECTIVITES TERRITORIALES :

• Conseil Départemental 31 - service coordination PA/PH de la DPTI & Maisons des Solidarités
• Communauté de communes du  Sicoval – (SSIAD et Direction Solidarités & Anim.Territ)
• Communauté de communes des Terres du Lauragais
• Union Départementale des CCAS de Haute Garonne

ETABLISSEMENTS SANITAIRES :

• Centre Hospitalier de Revel (représentant ses services de SSIAD, Accueil de Jour, SSR, EHPAD)
• Clinique Monié de Villefranche de Lauragais
• Clinique de Beaupuy 
• Clinique Val de Saune de Quint Fonsegrives 
• Clinique Mailhol de Labastide - Beauvoir
• Centre Hospitalier Spécialisé Marchant (représentant ses services de CMP, EMIPSA)
• HAD Pasteur
• HAD Santé Relais Domicile

SSIAD / ESA :

• Association Alliance Sages Adages (Porteur de la MAIA 31 Lauragais)
• Association Familiale Cantonale Montastruc
• Communauté de communes SICOVAL

EHPAD 

• SYNERPA 

SERVICES D’AIDE A DOMICILE 

• ADESSA Domicile
• UNA (Union Nationale de l'Aide, des Soins et des Services aux Domiciles)
• FESP (Fédération du services aux Particuliers)
• FEDESAP (Fédération Française des services à la Personne et de Proximité)

PROFESSIONS DE SANTE LIBERALES 

• URPS des Médecins
• URPS des Infirmiers 
• URPS des Masseurs-kinésithérapeutes

REPRESENTANTS d’USAGERS

• France Alzheimer
• France Parkinson

ASSOCIATIONS DE MANDATAIRES JUDICIAIRES 

• Mandataires Judiciaires Indépendants de Midi - Pyrénées

Réseau de santé 

• RELIENCE

Le Groupe de travail « Guichet Intégré » se réunit 4 fois par an depuis mars 2014 pour mieux se connaitre pour mieux travailler ensemble autour des besoins des personnes âgées et de leurs proches.

Les travaux de ce groupe ont permis l’élaboration d’outils communs partagés :

• L’annuaire de services d’aide et de soins

Il regroupe l’ensemble des coordonnées des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux locaux œuvrant auprès des personnes âgées et de leurs proches.

• Le référentiel de missions différenciées.

Il regroupe toutes les fiches « structure » de l’ensemble des membres du groupe. Ces fiches présentent les informations particulières à un service :

• Public accueilli,
• Nature des interventions
• Compétences mobilisables,
• Durée : délai d’intervention,
• Secteur géographique d’intervention,
• Coordonnées de la personne contact

Ces 2 deux outils ont l’objectif de faciliter le travail des professionnels de 1er niveau (service accueil de toutes les structures susceptibles de répondre à une demande de personne âgée).

L’idée étant d’orienter la personne âgée ou ses proches vers « le bon service, au bon moment, sans que la personne soit livrée à elle- même pour trouver une réponse à ses besoins ».

Les situations suivies en Gestion de cas MAIA sont analysées selon une logique de parcours.

Objectifs
Retracer l’ensemble du parcours de la personne âgée suivie en gestion de cas afin d’identifier les actions menées pour favoriser le projet de vie de l’usager.
Identifier les difficultés rencontrées dans le parcours d’aide et de soins.
Lister les raisons pour lesquelles les besoins des personnes âgées ne sont pas couverts.
Méthode
A partir des Plans de Services Individualisés réalisés tous les 6 mois par les gestionnaires de cas, le parcours de la personne suivie est analysé (type d’actions d’accompagnement réalisé par le service / causes de la non couverture des besoins / difficultés d’accès à l’aide et aux soins).

Des rencontres entre le pilote MAIA et les gestionnaires de cas sont organisées tous les 3 Mois.

L’étude EVISA a inspiré le modèle d’analyse de ces situations.

Résultats
Les résultats de l’analyse de 48 parcours suivis en gestion de cas sur le Lauragais sont disponibles ici. Ce travail est l’une des premières pierres visant à construire un entrepôt de données nourris par les partenaires MAIA dans le cadre de l’Observatoire des Besoins des personnes âgées du territoire et de l’analyse du service rendu à la population.

Le groupe de travail national CNSA-IPSO FACTO-MAIA a ensuite établit des recommandations sur la méthode à adopter pour analyse les ruptures de parcours dans le cadre de la Gestion de cas MAIA en 2018. Les conclusions de ces travaux sont disponibles ici.

Ce projet est né suite à la réalisation du diagnostic territorial MAIA et de la volonté des acteurs locaux à mieux cerner ce problème majeur observé dans le parcours de vie des personnes âgées.

Objectif du projet

Recenser et quantifier de manière collégiale les besoins non couverts en toilette médicalisée à domicile via les différents acteurs observant ce problème.

Méthode

2016 : Une enquête Expérimentale a été menée auprès des SSIAD des MAIA 31 Lauragais et MAIA 31 Nord.  Le recensement des données suivantes a été réalisé :

• Nombre de personnes en listes d’attentes de SSIAD depuis le 1er /01/16.
• Solutions « alternatives » qu’ont ces personnes en liste d’attente SSIAD (prise en charge par un infirmier, par la famille, par une aide à domicile / auxiliaire de vie, en attente de sortie d’hôpital, pas de pris en charge ou inconnue à ce jour).
• D’autres données contextuelles ont été recensées sur 3 ans :
  • Caractéristiques de la population prise en charge (âge, GMP, GIR),
  • Evolution de la prise en charge en SSIAD (Intervention en binôme, nombre de suspensions de prise en charge, nombre de prises en charge nécessitant des soins infirmiers lourds, coût moyen infirmier / patient).

Ces données ont été remontées en Table Tactique et Stratégique en Novembre 2016.

Les résultats de cette étude et les relevés de décisions des tables de concertation sont disponibles ici.

2017 : La co-construction d’une enquête est envisagée avec les établissements sanitaires du Territoire MAIA 31 Lauragais. L’idée est d’étudier les causes sanitaires et sociales des retards de sortie de SSR.

Par cette étude, les partenaires MAIA ont cherché à identifier, comprendre, et mesurer les impacts des retards de sortie de SSR sur le territoire du Lauragais.

Pour ce faire, 3 établissements sanitaires du territoire se sont mobilisés sur la co-construction d’une enquête de type quantitative permettant d’estimer les coûts associés à ces retards.
Au début de l’année 2017, la pilote MAIA a accompagné les services sociaux hospitaliers et les équipes SSR dans cette démarche. La méthode de recherche a fait l’objet de réajustements et d’une validation à la Table Tactique de mai. Cette étude prospective, menée de juin à la mi-décembre 2017 a identifié 46 patients dont la sortie de SSR a été retardée et dont le coût évitable associé est estimé à 131 807 €.
Parmi les difficultés observées, on repère le manque de fluidité sur les possibilités d’entrée en EHPAD / USLD (44 %), et une offre déficitaire en toilette médicalisée à domicile (33 %). On observe également que 11 % des patients retournant chez eux bénéficient d’une prise en charge de toilettes médicalisées par un SAAD, dans l’attente d’une IDEL ou d’une place de SSIAD disponible.

Face à ces constats, la Table Tactique MAIA 31 Lauragais propose en novembre 2017 une augmentation des capacités des SSIAD ; une meilleure répartition des places d’aide sociale en EHPAD ; et des mesures pour promouvoir davantage l’anticipation des projets de vie des seniors. En avril 2018, la DDARS s’est jointe à la démarche d’étude, par l’extraction de données PMSI ajoutées aux résultats de l’étude . Ainsi, une présentation des résultats de l’étude sera proposée lors de la Table Stratégique de Novembre 2018.

Pour avoir accès aux résultats complets de l’enquête, cliquez ici.

Constats 

- manque de lisibilité de l’offre d’aide et de soins pour les personnes âgées, et leurs proches
- Difficultés de ces personnes, de leurs aidants, voir des professionnels à trouver rapidement la bonne ressource, au bon moment, pouvant répondre aux besoins d’aide et de soins des personnes âgées.

Plusieurs CCAS / Mairies se sont exprimées sur leurs pratiques d'information et d'orientation des personnes âgées sur le territoire du Lauragais, via une enquête menée en Octobre 2016. Les résultats sont disponibles ici.

Objectifs 

- Renforcer la qualité de l’accueil, de l’information, et de l’orientation proposés aux personnes âgées et à leurs aidants dans les mairies et CCAS du SICOVAL,
- Mettre à disposition des accueillants des outils d’aide à l’information et l’orientation,
- Valoriser la fonction d’accueil au sein des mairies / CCAS.

Méthode 

Résultats

Action réalisée en 2018-2019 sur la communuaté de communes du SICOVAL :

Perspectives

Réalisation de cette action en 2020-2021 sur la Communauté de communes des Terres du Lauragais

En partenariat avec la MSP de Gardouch, puis la CPTS des Terres du Lauragais, la MAIA 31 Lauragais et la clinique Monié ont testé ensemble la démarche "patient traceur en ville" en 2019,  puis en 2021. L'idée est de rapprocher les acteurs de la ville et de l'hôpital dans une démarche d'amélioration de leurs pratiques professionnelles, pour les patients / usagers de la santé.

Voici les résultats de ces démarches ménées en 2019,  puis en 2021, qui comprennent les axes d'amélioration envisagés par les professionnels.

Ces perspectives de travail en commun sont accompagnées et suivies par le coordinateur CPTS, et le référent qualité de la clinique Monié.